Úvod
Preface
Nová filosofie neodkladné péče v polních podmínkách je přizpůsobena
aktuálním potřebám na včasné ošetření zejména těžkých poranění již na místě jejich
vzniku – v poli. Nezbytným předpokladem takové kvalitní péče jsou znalosti,
vědomosti, dovednosti a správné posouzení každého poranění tak, aby zraněný byl
adekvátně ošetřen.
Poskytování neodkladné péče v polních podmínkách je založeno na filosofii
kurzu Advanced Trauma Life Support (ATLS ® ), kterou propaguje American College
of Surgeon. Tato filosofie se stala mezinárodně uznávaným standardem pro ošetřování
zraněných v civilním nemocničním prostředí.
Z důvodů zachování jednotných „ABC“ postupů i v armádě byl zaveden ve
Velké Británii kurz BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support). Jedná se
o modifikovaný kurz, který bere na zřetel specifické podmínky a okolnosti vzniku
zdravotnických ztrát. Zakladatelem principů, postupů a dovedností v podmínkách
britské vojenské zdravotnické služby byl profesor vojenské chirurgie generálmajor Ian
Haywood. Výchozí platformou pro úpravy poskytování neodkladné péče v polních
podmínkách byl právě princip ATLS® vypracovaný ve Spojených státech amerických.
Filosofie poskytování neodkladné péče podle principů BATLS se ve
zdravotnické službě armády Velké Británie začala uplatňovat během studené války
v Evropě. Očekávalo se, že zdravotnická služba bude během možné války „zahlcena“
velkým počtem zraněných, a proto byli v poskytování péče podle tohoto principu
vzděláváni a trénováni i další příslušníci zdravotnické služby (technici, veterinární
lékaři, fyzioterapeuti).
Používání filozofie BATLS se více rozšířilo během operací v Perském zálivu
v letech 1990-91 a na Balkáně. Postupně byly do principů BATLS zakomponovány
změny vyplývající z praktických zkušeností na bojištích a z nových doporučení
pro neodkladnou resuscitaci z roku 2000. V dalším období se ukázalo jako nutnost
rozpracovat filosofii zejména na podkladě dalších zkušeností při ošetřování zraněných
na bojišti a na podkladě nových doporučení určených pro civilní podmínky
(Guidelines kardiopulmonální resuscitace 2005). Inovovaná filosofie BATLS 2005 TM
tak odráží nejnovější teoretická a praktická doporučení pro poskytování neodkladné
péče v polních podmínkách založená zejména na:
· zkušenostech z bojových operací v Afghánistánu 2002 a Iráku 2003, poznatku, že
zdravotnická služba (personál, technika) je vzhledem k charakteru současné války
více napadána povstalci,
· zlepšení dostupnosti diagnostiky, ROLE 2 – FAST (Focused Abdominal
Sonography in Trauma), ROLE 3 – FAST a CT (Computer Tomography),
· používání nové generace resuscitačních přístrojů a pomůcek jak v terénu, tak v
ambulancích,
· využívání nových postupů a algoritmů při zástavě krvácení (C-A-T = Combat
Application Tourniquet, hemostatické preparáty – QuikClot, HemCon, Celox),
· potřebě dostupnosti kvalitní péče zejména na místě vzniku poranění.
Úvodní zhodnocení a přístup
Princip BATLS je založen na systematickém přístupu k raněnému. Na rozdíl od
dřívější filosofie tento přístup zahrnuje pouze tři fáze:
1. Prvotní ošetření a resuscitaci (Primary Survey and Resuscitation),
2. Druhotné ošetření (Secondary Survey)
3. Definitivní péči (Definitive Care).
Primary Survey and Resuscitation
V rámci prvotního ošetření musí být rozpoznána všechna život a končetiny
ohrožující poranění. Ihned po jejich zjištění se provádí ošetření, tj. resuscitační
výkony.
Kroky prvotního ošetření se jednoduše zapamatují jako:
· Catastrophic Haemorrhage Control
Zástava masivního zevního krvácení.
Zabezpečení průchodnosti dýchacích cest a imobilizace krční páteře tam, kde je to
možné.
Zabezpečení dýchání a ventilace, podání kyslíku, je-li dostupný.
Kontrola krevního oběhu a krvácení.
Základní neurologické vyšetření.
Druhotné ošetření představuje podrobné vyšetření zraněného od hlavy k patě,
zepředu i zezadu, ale pouze za vhodných podmínek (taktická situace apod.). Zkráceně
se může provádět před definitivním ošetřením.
BATLS se zabývá „pouze“ neodkladnou resuscitační péčí o kriticky zraněného
pacienta před vlastním chirurgickým ošetřením, tato péče však zahrnuje také základní
chirurgické výkony (např. invazivní vstupy do dýchacích cest, punkci a drenáž
hrudníku aj.)
Přestože v polních podmínkách definitivní péči nelze poskytnout, musí být
zdravotnický pracovník řídící se zásadami a principy BATLS schopen rozpoznat, kdy
přežití zraněného vzhledem k charakteru jeho poranění vyžaduje urgentní chirurgický
zákrok či další specializovanou péči a indikovat ho včas k odsunu na vyšší pracoviště.
BATLS 2005 TM
Filosofie ATLS® představuje standard poskytování neodkladné péče u traumat
v civilních nemocničních podmínkách. Tento princip nemůže platit při poskytování
neodkladné péče na jednotlivých etapách odsunového řetězce vojenské zdravotnické
služby. BATLS 2005 TM představuje algoritmus ošetření zraněných za respektování
taktických podmínek na místě vzniku poranění, s využitím diagnostických a
terapeutických možností, přístup založený na správném zhodnocení konkrétního
poranění zdravotnickým trauma týmem na každé úrovni poskytované péče. Podle této
specifikace se rozdělují následující úzce spjaté úrovně poskytování neodkladné péče v
polních podmínkách:
1. Care Under Fire (treatment in a non-permissive environment)
Péče pod palbou.
semipermissive environment)
3. Field Resuscitation (team-based treatment in a ROLE 1 facility)
Resuscitace v poli.
ROLE 2/3 facility)
Rozšířená resuscitace.
Otevřená rána hrudníku s parciální avulzí pravé paže v ramenním kloubu
Poznámka
Podle statistických údajů z války ve Vietnamu bylo vykrvácení příčinou 50 % všech
úmrtí. (J Trauma 2003;54:5S). Z tohoto počtu bylo 80 % způsobeno poraněním trupu
a 20 % poraněním velkých cév končetin. Právě tato „končetinová“ krvácení je možné
ošetřit okamžitě při jejich vzniku (tlakem v ráně, tlakovým obvazem, turniketem).
Používání neprůstřelné vesty ve válce v Iráku 2003 snížilo počet poranění trupu. - 5 -
Champion na základě údajů z 2. světové války a války ve Vietnamu (Champion HR et
al. A profile of combat injury. J Trauma 2003; 54:S13-19) odhaduje, že 10 % všech
úmrtí (ne pouze úmrtí z vykrvácení) je způsobeno poraněním končetin; odhaduje, že
vykrvácení z končetinových poranění představuje více než polovinu úmrtí, kterým se dá
v polních podmínkách předejít (preventable battlefield death).
Amputace v podkolenní způsobená nášlapnou minou
Safarova abeceda a ABC
Ošetřování zraněných se v rámci prvotního ošetření provádělo po dvě desetiletí
podle pořadí písmen Safarovy abecedy – ABC. Nová filozofie BATLS 2005 TM
změnila přístup k ošetřování zraněných na
Tento přehodnocený přístup vychází z nutnosti nejprve při záchraně zraněného
zastavit masivní zevní krvácení,
nejdůležitější prioritu. Vychází ze zjištění, že masivní zevní krvácení, zejména
končetinové, je nejčastěji se vyskytující příčinou úmrtí v polních podmínkách. A těmto
úmrtím se dá vhodným ošetřením předejít.
Poznámka
Lakstein uvádí (Lakstein D et al. Tourniquets for haemorrhage control on the
battlefield: a 4 year accumulated experience. J Trauma 2003;54:S221-225) izraelské
statistické údaje z let 1997-2001. Soubor 550 zraněných, z toho 125 úmrtí. 91
zraněným byl nasazen turniket. Žádný zraněný z tohoto souboru nezemřel na nekontrolované končetinové krvácení, což podporuje význam použití turniketu u těchto
poranění.
BATLS 2005 TM je multidisciplinární kurz, avšak výuka je soustředěna na
každou oblast potřebných znalostí zvlášť. Lékaři se učí samostatně přistupovat ke
zraněnému, hodnotit jeho stav a ošetřovat ho. Střední zdravotnický personál musí
vybrané základní dovednosti také zvládnout samostatně, další pak jako součást týmové
práce.
Ve výuce je kladen důraz na metodologii poskytování neodkladné péče v
nestandardních podmínkách, zejména pak na zvládnutí praktických dovedností při
ošetřování zraněných ohrožených na životě.
Filosofie poskytování neodkladné péče v polních podmínkách představuje
pro zdravotnický personál návod, jak ošetřit zraněné v polních (válečných)
podmínkách. Filosofie ošetřování zraněných při hromadném neštěstí se vyučuje
v NATO kurzu „Major Incident Medical Management and Support (MIMMS).